胎盘间叶发育不良伴足月活胎分娩病例报告
胎 盘 间 叶 发 育 不 良 （Ｐｌａｃｅｎｔａｌ ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ ｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＰＭＤ）是一种罕见的胎盘病变，其特征是 干绒毛囊性扩张和囊泡形成、胎盘肥大和血管异常 等，常伴有胎儿生长发育受限（ＦＧＲ）、死胎、Ｂｅｃｋｗｉｔｈ－ Ｗｉｅｄｅｍａｎｎ综合征，以 及 一 些 染 色 体 异 常 等，临 床 上需要与葡萄胎相鉴别。ＰＭＤ 由 Ｍｏｓｃｏｓｏ等［１］于 １９９１年首先发现，其发病率约为０．００２％～０．０２％［２－３］。 本文对我院妇产科１例母胎预后良好的 ＰＭＤ 病例 进行报道并文献分析如下。
一 病例资料
患者，女，３４岁，因“停经３９＋２周，阴道流水２ｈ 余”于２０２０年２月１０日入院待产。生育史：孕４产 １，２０１４年 顺 产 １ 男 婴，体 健，既 往 人 工 流 产 ２ 次。 ＬＭＰ：２０１９年５月１５日，ＥＤＣ：２０２０年２月１５日。 停经４０余天开始有恶心呕吐等早孕反应；早期唐氏 筛查提示低风险；孕１５＋ 周Ｂ超提示胎盘增厚，有妊 娠合并部分性葡萄胎可能，予以人绒毛膜促性腺激 素（ＨＣＧ）及甲胎蛋白（ＡＦＰ）检测，两者均在正常范 围，遂征求患者同意后，拟行羊水穿刺，查看胎儿染 色体核型分析后，再决定是否继续妊娠；孕１８周在 我院行羊水穿刺，结果提示胎儿染色体未见明显异 常；孕２２周行彩超检查提示胎盘增厚，胎盘内可见 蜂窝状回声，余未发现胎儿结构发育明显异常。孕 期共产检１７次，口服葡萄 糖 耐 量 试 验（ＯＧＴＴ）、肝 肾功 能、乙 肝 两 对 半、丙 肝、ＴＯＲＣＨ、血 红 蛋 白 电 泳、葡萄糖－６－磷酸脱氢酶（Ｇ６ＰＤ）、人类免疫缺陷病 毒（ＨＩＶ）、梅毒血清学试验（ＲＰＲ）等检查均无明显 异常。因临床 上 对 于 ＰＭＤ 的 预 后 很 难 预 测，一 些 患者可能预后不良，而另一些患者母婴结局良好，故 与患者及家属充分沟通告知病情后，孕妇坚持继续 妊娠。孕期未行 ＭＲＩ检查，妊娠过程 平 顺，无 妊 娠 期 并 发 症 发 生，无早产和明显的胎儿生长受限 （ＦＧＲ）现象。于２０２０年２月１０日（孕３９＋２周）晨 ５：３０无 明 显 诱 因 出 现 阴 道 流 水，量 少，色 清，无 腹 痛，无 阴 道 流 血，自觉胎动正常入院；入 院 Ｂ 超 提 示：孕晚期单活胎，头位，双顶径（ＢＰＤ）９．３ｃｍ，股骨 长径（ＦＬ）７．１ｃｍ，羊水最大深径（ＡＦＶ）６．２ｃｍ，腹 围（ＡＣ）３０．１ｃｍ，胎盘２级，胎盘厚度８．２ｃｍ，脐带 绕颈２周可能，胎儿脐血流在正常范围，胎盘可视范 围内与子宫壁分界清，距离宫颈内口５．９ｃｍ 范围内 未见胎盘组织，胎盘内见蜂窝状回声。入院诊断：足 月胎 膜 早 破，ＰＭＤ，妊娠合并完全性葡萄胎待排。 入院后予以催产素引产，产程进展顺利，当天１４∶１７ 阴道分娩１女婴，出生时１ｍｉｎ、５ｍｉｎＡｐｇａｒ评 分 均为１０分，体重２４５０ｇ，外观成熟，未见明显畸形， 无Ｂｅｃｋｗｉｔｈ－Ｗｉｅｄｅｍａｎｎ综合征。检查胎盘重９８５ｇ， 组织内可见散在水泡状胎块，约占胎盘面积的１／５， 胎盘送病检。产时出血１５０ｍｌ，产后复查彩超示宫腔 内未见明显异常，产后３ｄ测血 ＨＣＧ１９０１Ｕ／Ｌ；产 后１周复查血 ＨＣＧ１５Ｕ／Ｌ。胎盘病理回报，符合ＰＭＤ，绒毛膜毛细血管瘤形成。 病理检查：胎盘娩出后送病理。大体表现：送检 胎盘大小为２０ｃｍ×１９ｃｍ×１５ｃｍ，胎 儿 面 见 范 围 约１０ｃｍ×７ｃｍ 灰 白 稍 质 韧 区，母 体 面 见 大 小 约 ９ｃｍ×８ｃｍ 水 泡 区；另 见 灰 红 色 质 中 结 节，直 径 ３．５ｃｍ。胎盘切面见大小不等的水泡（图１）。镜下 表现：干绒毛囊性扩张，胎盘肥大和血管异常增生， 绒毛间质明显粘液样变，另见结节状绒毛，其内血管 增生旺炽，内充满红细胞，绒毛膜毛细血管瘤形成， 符合 ＰＭＤ表现（图２）。
二 讨论
本文 报 道 的 ＰＭＤ 案 例，其 母 婴 结 局 均 良 好。 ＰＭＤ早期没有特异的临床表现，其超声特征类似于 葡萄胎合并妊娠，部分性葡萄胎和完全性葡萄胎均 显示出类似 ＰＭＤ的超声特征。因此需要对这两类 疾病加以区分：该患者妊娠早期不排除葡萄胎可能， 就是因为超声诊断缺乏特异性。大 多 数 ＰＭＤ 的 ＨＣＧ 水平显示正常，临床上可以通过检测 ＨＣＧ 水 平来明确诊断。但有研究发现有３８％的 ＰＭＤ 中亦 存在 ＨＣＧ 升 高 现 象［４］。因 此 如 何 明 确 这 一 部 分 ＰＭＤ孕妇的诊断需要进一步梳理。完全性葡萄胎、 部分性葡萄 胎 以 及 ＰＭＤ 在发生机制上存在差异， 完全性葡萄胎合并妊娠属于双胎妊娠，一般认为是 两个卵子受精，其中一个卵子的质量出现问题，发生 空卵受精，胎儿及空卵受精卵均为二倍体，可以继续 妊娠，胎儿的存活几率较大。有文献报道合并完全 性葡萄胎的胎儿存活几率可达到 ２４％，妊 娠 至２８ 周后存活 几 率 达 到６９％［５］。部分性葡萄胎属于单 胎妊娠，胎儿多为三倍体，多于孕早期死亡或合并胎 儿畸形［６］。而８９％的 ＰＭＤ 伴有正常胎儿核型，罕 见１３－三体综合征、克氏综合征等［７］。因此，可以通 过孕期的产前诊断明确胎儿染色体分型，另外检测 血 ＨＣＧ 和 ＡＦＰ水平，参考孕早期的彩超检查结果 来区分两类疾病，从而指导临床的进一步处理。在产后可以使用父系印记基因产物的抗体进行区分， 如ｐ５７蛋白的抗体以及基质细胞中的雄激素／双亲 嵌合体，ｐ５７蛋白的抗体在葡萄胎中表达阳性，而基 质细胞中的 雄 激 素／双 亲 嵌 合 体 往 往 在 ＰＭＤ 中 有 强的表达，可以辅助区分葡萄胎和 ＰＭＤ。另外还可 以通过 ＰＭＤ 胎 盘 病 理 特 有 的 血 管 异 常、胎 儿 血 栓 性血管病变、绒毛膜毛细血管病和绒毛膜血管瘤等 来对完全性葡萄胎与 ＰＭＤ 进行病理鉴别。当存在 胎盘嵌合体时，胎儿细胞核型与胎盘核型可能不一 致，出生后如能进一步检查胎盘的细胞核型，对于此 类疾病的诊断和鉴别可能有更深入的意义，但遗憾 的是我们没有及时留下样本，目前也鲜见到类似的 报道。 另外有研究发现，ＰＭＤ患者胎儿显示出女性婴 儿的优势（男性∶女性＝１∶３．６～８）［３－４，８－９］。且有研 究表明调节细胞增殖和／或分化的血管内皮生长因 子（ＶＥＧＦ）－Ｄ可能与 ＰＭＤ 的发展 有 关［１０］，其 机 制 可能可 以 解 释 女 性 婴 儿 的 优 势 地 位［１１］。ＶＥＧＦ－Ｄ 相关的血 管 生 成 在 ＰＭＤ 发 展 中 被 认 为 与 子 痫 前 期、ＦＧＲ和早产［４］有 关，原因是绒毛干血管的血管 畸形 或 血 栓 形 成，容 易 导 致 预 后 不 良［９］。Ｎａｙｅｒｉ 等［４］在２０１３ 进 行 的 系 统 评 价 中 发 现，有 约 ９％ 的 ＰＭＤ患者可以不出现产妇并发症及胎儿、新生儿并 发症。合并ＰＭＤ的病例中，绒毛膜血管血栓形成和 脐带异常被认为是引起死胎的可能原因。Ｕｍａｚｕｍｅ 等［１２］研究发现，扩 张 的 蔓 状 绒 毛 膜 血 管 脆 弱，其 中 部分血管壁破裂，导致出血和血肿形成，而这种出血 最终导致胎儿猝死。这种胎盘绒毛膜血管血栓形成 是否会影响到母体的凝血机制尚不清楚，本案例中 因为胎儿预后良好，并没有影响到母体凝血功能，但 对于有妊娠并发症和胎儿不良结局的 ＰＭＤ，是否存 在一定的影响，目前少有研究，这也是我们今后需要 关注的方面。此 外，有 研 究 发 现 ＤＮＡ 甲 基 化 相 关 的基 因 组 印 迹 也 与 ＰＭＤ 的 发 病 机 制 有 关［１３－１４］。 Ｗａｔａｎａｂｅ等［１５］研究报道，对 ＤＮＡ 甲基化的敏感性 可能 存 在 性 别 相 关 的 差 异，也 许 这 种 差 异 在 ＰＭＤ 的预后上可能出现不同的结果，但这种假设尚需要 更深入的研究探讨。ＰＭＤ还可以导致高血压、羊水 过多以及妊娠期糖尿病及先兆子痫等［１６］，因此在临 床上仍应给予足够的重视。 ＰＭＤ在临床中较为罕见，临床医生对其比较陌 生，在明确诊断时主要需与葡萄胎加以区分。诊断 以病理检查为主，目前产前诊断缺乏特异性，孕期可 通过超声对胎盘的囊性病变进行筛查，另外可通过 母体中升高的 ＡＦＰ和 ＨＣＧ水平进行分析。临床诊 断中考虑ＰＭＤ时，建议对产妇进一步行羊水穿刺或 脐血穿刺术检测，如为正常女性二倍体核型，及时完 善各项产前检查可降低胎儿死亡率。而终止妊娠的 时机和分娩方式的选择，还需综合评估孕妇及本次妊 娠的情况，因为死胎和绒毛膜血管曲张破裂可能发生 在妊娠期的任何时间。在没有 Ｂｅｃｋｗｉｔｈ－Ｗｉｅｄｅｍａｎｎ 综合征的 ＰＭＤ中，ＦＧＲ和死胎发生率分别为５０％ 和３６％；死胎可以发生整个妊娠期间的任何时期 （孕２１周前死 胎 发 生 率 为１４．３％，孕２２～２７周 发 生率为２３．８％，孕２８～３３周 为３３．３％，孕３４周 后 为２８．６％）［１７］。
综上，ＰＭＤ在妇产科较为罕见，对于疑诊 ＰＭＤ 的妊娠妇女，可以通过超声、血液标志物以及更进一 步的产前筛查优化与葡萄胎加以鉴别，尽早明确诊 断，并制定个体化的诊疗计划；这些有赖于更多的临 床数据汇 总 及 未 来 在 ＰＭＤ 发病机制上的深入研 究，详细的组织学和遗传学分析可能有助于临床上 的早期诊断和干预。
参考文献略。
