一例胸髓肿瘤术后幕上急性硬膜下血肿病例分析
脊髓的多种医疗操作会导致脑脊液流失，从而继发远隔部位即颅内出血发生，腰椎穿刺、脊髓麻醉、脊髓造影手术、脊柱手术继发颅内出血的病例已有文献报告。因手术切除脊髓肿瘤病变继发颅内出血的病例报告比较少，笔者报告新乡医学院第一附属医院神经外科收治的1例胸髓脊膜瘤手术后继发幕上急性硬膜下血肿并急诊手术患者，查阅并分析相关文献资料，以探讨其发生机制及预防措施。
患者
男，72岁，以"双下肢麻木7月余，加重1月余"于2015年7月20日入院。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及凝血功能异常等病史，既往无服用抗凝药物病史。术前实验室检查无明显异常。
入院体检：神志清，自动体位，语言流利，记忆力、计算力、定向力检查正常，双侧瞳孔直径约3 mm，光反射灵敏，眼球活动无受限，伸舌居中，咽反射正常，颈软，双下肢臀部以下痛温觉减退，左下肢位置觉、振动觉、图形觉减退，闭目难立征阳性，四肢肌张力、肌力无异常，生理反射存在，病理反射未引出。胸椎MRI检查显示胸7~8椎间盘水平椎管内见等T1等信号、略长T2信号略高信号占位病变，增强扫描可见明显强化影，邻近硬脊膜可见鼠尾状强化（图1）。
图1患者胸7/8椎体水平的MRI检查结果
入院后3 d患者接受半椎板椎管内肿瘤切除术。患者取俯卧位，取胸部后正中切口，显露并去除胸7~8左侧半椎板，暴露硬脊膜后切开，释放脑脊液时血压未有明显波动，完整切除肿瘤后，用人工硬脑脊膜缝合硬脊膜，硬膜外放置引流管，术后病理报告为脊膜瘤。术毕麻醉停止后，患者意识未有完全恢复，体检见左侧肢体肌力较入院时下降，2 h后仍未清醒，双侧瞳孔出现不等大，左侧瞳孔2.5 mm，右侧瞳孔直径4 mm，光反射消失。急诊行颅脑CT检查提示右侧急性硬膜下血肿（图2）。
图2胸髓肿瘤切除术后2 h患者颅脑CT检查结果
急诊行开颅清除血肿并骨瓣复位手术，术中发现血肿呈血液凝块混合状，未见明确出血部位，未发现血管畸形。术后复查血常规、凝血功能未见明显异常。术后给予补液营养神经等常规治疗。术后第1天，患者神志清，左侧肢体肌力较血肿清除术前改善，但较入院时下降。复查颅脑CT提示右侧硬膜下血肿完全清除，脑组织受压程度明显缓解（图3）。2周后复查颅脑CT提示脑组织形态膨胀恢复良好（图4）。患者出院情况：神志清，语言流利，记忆力、计算力正常，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3 mm，光反射灵敏，右侧瞳孔直径约4 mm，光反射欠灵敏，眼球运动无受限，饮水无呛咳，双下肢臀部以下痛温觉减退，左下肢位置觉、振动觉、图形觉减退，左侧下肢肌力4级，余肢体肌力正常。
图3急性硬膜下血肿清除术后第1天患者颅脑CT检查结果
图4急性硬膜下血肿清除术后第14天患者颅脑CT检查结果
讨论
脊柱手术需切开或不慎破坏硬脊膜发生脑脊液漏，从而继发颅内出血的并发症非常少见，如硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血的病例已有文献报告，而硬膜下血肿的病例报告仅有17例。首例脊髓手术后继发颅内出血的报告最早由Chadduck描述，因脊髓肿瘤切除后继发颅内出血的病例报告仅有4例，具体内容见表1。
表1 脊髓肿瘤手术继发幕上硬膜下血肿病例报告的综合信息
文献报告表明脊髓部位手术继发颅内出血的共同特征为：手术中硬脊膜打开或未注意被破坏、硬脊膜残缺致大量脑脊液释放，持续脑脊液引流，脑脊液丢失导致低颅内压而继发颅内出血；持续性头痛和呕吐等低颅压症状为主要临床表现；文献报告病例均无神经功能缺损后遗症。
胸髓脊膜瘤切除术后短时间内出现急性硬膜下血肿并急诊开颅清除血肿手术治疗，术后残留神经功能缺损的病例尚未有文献报告。本文报道的病例为72岁老年患者，既往无高血压病史，无服抗凝药病史，术前常规检查无异常。术中生命体征未有变化，术中切开硬脊膜暴露肿瘤时，未有注意严格控制脑脊液释放速度及释放总量，术后出现幕上急性硬膜下血肿。患者出院时双侧瞳孔仍不等大，左侧下肢肌力4级，较入院时下降，影响了患者生活质量。所以，脊髓肿瘤手术后即出现病情变化且难以排除颅脑病变可能时，在临床工作中更应提高警惕和重视，以争取超早期治疗减少相关后遗症，改善患者预后。现结合文献及本例患者的发病特点，总结如下。
一、可能发生机制
胸髓脊膜瘤病程长，脊髓长期受压，局部压力偏高，手术中硬脊膜切开后，硬脊膜下压力骤降，致脑脊液丢失过快、过多，颅内脑脊液压迅速下降，脑组织失去浮力致脑组织发生移位。因老年患者硬脑膜与颅骨内板粘连紧密，老年患者脑组织萎缩使脑皮质与硬脑膜空间增大，皮质引流静脉更易受牵拉，桥静脉撕裂，血管内与血管外脑脊液压力梯度增加，血管灌注压突然升高等多种因素导致血管破裂，最终形成急性硬膜下血肿。
二、临床表现
临床以神经功能受损症状及颅内压增高症状较突出，主要表现为术后麻醉停止后，患者意识状态恢复较慢或难以恢复，出现肢体活动障碍，严重者出现瞳孔不等大脑疝症状，需要紧急手术治疗。大部分文献报告脊髓术后发生脑脊液漏而出现低颅内压综合征，典型症状为体位性头痛，表现为站立时头痛加重，平卧时减轻，这可能与其脑脊液慢性渗漏有关。
三、诊断依据
诊断主要依靠临床症状变化及影像学检查，一旦怀疑有颅内出血应及时行颅脑CT检查。急性硬膜下血肿特征性表现为新月形高低混杂密度影，脑组织受压明显，中线结构移位。老年患者脑组织萎缩代偿空间大，环池仍可能清晰显示。
四、治疗措施
治疗仍以急诊开颅清除血肿为主，尽早缓解脑组织受压，因老年患者脑组织萎缩代偿空间大，硬膜下血肿清除后可还纳复位骨瓣，以减少术后颅骨缺损相关并发症。
因此，对于脊髓肿瘤手术患者，尤其老年人群，应警惕术后继发幕上硬膜下血肿的发生。这是因为脑脊液渗漏是继发颅内出血的中心环节，而切除脊膜瘤需要切开硬脊膜。预防幕上急性硬膜下血肿发生的措施有：（1）当切开硬脊膜时，需严格控制脑脊液释放速度和释放总量；（2）切除肿瘤后，严密修补硬脊膜；（3）尽量避免留置引流管，若留置硬脊膜外引流管，引流袋位置略低于切口位置即可，禁止引流袋位置过低，而致引流管呈负压状态加重脑脊液渗漏；（4）术中尽量保持头低位，减少颅腔内脑脊液流动。虽然Morimoto等认为脊髓部位手术继发硬膜下血肿发生的几率与年龄和性别无必然关系，但基于老年人神经系统的生理结构和机体代偿能力下降等特点，作者建议对于老年人群脊髓部位手术，需特别做好术前及术中预防措施，以降低相关并发症发生几率。
总之，脊髓部位手术尤其胸髓肿瘤手术后继发远处即颅内出血非常少见，仍需大量临床研究和基础研究探索其发生机制。一旦怀疑或确诊脊髓术后继发颅内出血，应密切观察患者病情变化，并采取积极治疗措施改善患者临床预后。
