一例发热少语伴行动迟缓病例分析
1临床资料
患者女，33岁。因“发热半个月，少语伴行动迟缓3d”于2013年7月21日入院。患者于半个月前（7月7日）无明显诱因出现发热、头痛，体温最高38.60℃，头痛为阵发性，以双侧额、颞部为剧，无恶心、呕吐。在当地医院给予“喜炎平、阿奇霉素”等抗感染、对症治疗，症状无缓解。7月18日起头痛、发热缓解，出现少语、讲话声音低、行动迟缓、动作少、两手颤抖。为进一步诊治收住入院。
查体：体温、脉搏、呼吸和血压正常，意识清楚，精神萎靡，面具脸。双侧瞳孔等大、等圆（直径2.5mm），对光反射灵敏，眼底正常，张口费力，舌肌纤颤，不能发声，感觉正常，双上肢静止性震颤；四肢肌力检查不合作，肌张力齿轮样增高，腱反射亢进；双侧Babinski征（-），脑膜刺激征（-）。
实验室检查：腰穿CSF检查：压力300mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），潘氏试验（+），白细胞40×106/L，蛋白0.149g/L，氯化物129.60mmol/L，糖3.54mmol/L；细胞学：白细胞64×106/L，淋巴细胞95%。EEG检查未见明显异常。
头颅MRI示双侧中脑对称性条片状T1WI等低信号、T2WI高信号（图1），DWI未见异常信号；增强扫描未见明显强化。诊断：脑炎">病毒性脑炎。
予甘露醇、托拉塞米、地塞米松、丙种球蛋白、美多芭及安坦等治疗。入院次日患者出现嗜睡、尿潴留，予保留尿管导尿。2d后患者意识转清。查血巨细胞病毒抗体、疱疹病毒抗体">单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体均（-）。7月26日复查头颅MRI，中脑的异常信号灶较前无明显变化；MRV检查未见颅内静脉窦血栓形成。7月29日复查腰穿CSF：压力200mmH2O，潘氏试验（±），白细胞46×106/L，淋巴细胞96%；血清乙脑病毒IgM抗体（-）。8月1日起患者的精神状态好转，双上肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力较人院时减低。8月5日患者的尿潴留缓解，小便能自解，发音基本正常，双上肢静止性震颤减轻。8月6日复查血清乙脑病毒IgM抗体（+），确诊为乙脑。8月8日患者除四肢肌张力稍高、腱反射对称活跃外，其他均无异常。再次复查腰穿CSF：白细胞24×106/L，淋巴细胞96%，压力150mmH2O、生化正常；因患者拒绝，未复查乙脑病毒IgM抗体。患者于8月11日基本痊愈出院。
2讨论
乙脑属乙类传染病，为目前最主要的流行性脑炎之一。我国是乙脑高发的流行区，在20世纪60～70年代曾大面积流行。乙脑呈季节性发病，夏秋季多见，在我国南方地区7～9月为高发期，以蚊虫特别是三带喙库蚊为传播媒介。人对乙脑病毒普遍易感，以儿童发病多见，绝大多数成人感染后表现为隐性感染或亚临床状态，少数有典型的脑炎症状。乙脑为急性起病，以高热、头痛、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征为主要特征。重型患者常发生呼吸衰竭，并可有不同程度的肢体瘫痪和认知功能障碍等后遗症。约20%～60%的患者出现继发性帕金森综合征，多在恢复期出现。乙脑病毒损害中枢神经系统，以大脑皮质、基底节、丘脑、中脑最明显，小脑、脑桥和延脑次之。
随着影像学技术的发展，头颅MRI已广泛应用于中枢神经系统感染的诊断。回顾性分析∞驯显示，乙脑患者病灶位于丘脑、中脑大脑脚、基底节、大脑皮质等，以双侧丘脑受损为特征性表现，病变多呈T1WI低或等信号、T2WI高信号。
本例患者在夏季急起发热、头痛，发病后11d出现言语减少、行动迟缓、两手颤抖、四肢肌张力齿轮样增高；腰穿CSF压力升高、潘氏试验（+），白细胞增多（以淋巴细胞为主）；头颅MRI示双侧中脑对称性条片状长T1、长T2信号；诊断考虑为病毒性脑炎。
患者的巨细胞、单纯疱疹、风疹病毒抗体均阴性，第一次血清乙脑病毒IgM抗体检查亦阴性。6d后复查血清乙脑病毒IgM抗体阳性。根据《流行性乙型脑炎诊断标准及处理原则》WS214—2001，本例患者确诊为乙脑。
本例患者发热、头痛、意识障碍及脑膜刺激征等病毒性脑炎的表现较轻，并在病后第11d（恢复期）症状缓解，出现帕金森综合征的表现；头颅MRI示病变主要在两侧中脑黑质区；经用左旋多巴制剂、抗胆碱能药物治疗后，症状显著改善，基本痊愈；支持乙脑导致的帕金森综合征诊断。
乙脑患者发病后病毒性脑炎的症状一般较明显，但部分成人患者脑炎的表现不明显，而以帕金森综合征为主要表现，给诊断带来一定的困难。如患者在夏、秋季发病，早期有中枢神经系统感染的症状，后期出现帕金森综合征的表现，MRI示双侧丘脑或中脑病变；须警惕乙脑的可能，应作血清或CSF乙脑病毒IgM抗体检测。由于血清和CSF乙脑病毒特异性IgM抗体的阳性率仅60%～75%，并出现的较迟，故应反复检查，有条件的还可进行乙脑病毒DNA检测，以及时确定诊断。
总之，以帕金森综合征为主要表现的成人乙脑病例临床较少见，将患者的发病过程、临床表现及实验室检查结果与MRI特点（双侧丘脑或中脑对称性病变）综合分析，对乙脑的诊断有重要意义。
