全膝置换治疗终末膝病并胫骨应力骨折病例分析
骨性关节炎（OA）是多因素导致的以关节软骨慢性损害为主，并累及整个关节组织的常见骨关节疾病。其病变特征是关节软骨损伤，伴骨赘形成、软骨下骨改变、滑膜炎症，多累及负重大、活动多的关节，如髋、膝关节。应力性骨折是一种长期、反复的应力作用于骨骼造成的骨小梁、骨皮质断裂，有两种表现形式，即疲劳性骨折和衰竭性骨折。正常骨骼在反复的异常应力作用下造成的骨折为疲劳性骨折，常见于军人、年轻运动员；当异常骨骼遭受正常应力导致的骨折为衰竭性骨折，常见于老年，多与骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎、Paget病、焦磷酸盐关节病等有关。然而，因膝关节骨性关节炎继发的胫骨应力性骨折并不常见，其理论治疗方式多样，选择不一，国内报道病例甚少。本文报道1例双膝关节骨性关节炎并左侧胫骨近端应力性骨折患者的诊治，结合既往文献展开讨论，为临床诊治提供参考。
病例资料
一般资料 患者，女，71岁，“双膝疼痛10余年，加重伴活动受限2个月”轮椅入院。10余年前就诊于当地医院诊断“双膝骨性关节炎”并建议行关节置换术，但患者畏惧手术，长期保守治疗。2个月前突发左膝疼痛加重，需拄双拐协助行走，于疼痛部位外敷膏药，无好转，现乘轮椅就诊。否认外伤史。查体：BMI：29.34kg/㎡。左膝前下约8cm处见一骨性凸起，压痛，左下肢纵向叩击痛阳性，双膝髌骨周围及内外侧间隙压痛。双膝屈曲内翻畸形，左膝主动活动度：30°（前伸）=100°（屈曲）；右膝：25°（前伸）=110°（屈曲）。双下肢全长正侧位X线片示双膝骨赘形成，内侧间隙明显狭窄，左胫骨近端骨皮质不连续，见横行透亮线。骨密度：骨量减少。实验室检查未见异常。诊断：双膝关节骨性关节炎并左胫骨近端应力性骨折。
手术方法 选择一期人工膝关节置换，取左膝前正中切口，髌旁内侧入路，逐层切开至关节腔，去除增生滑膜及骨赘，松解内侧关节囊及内侧副韧带。股骨髓内定位后远端截骨，胫骨骨折手法复位后髓外定位截骨，测伸直间隙，见明显内侧紧外侧松，再次松解内侧韧带及去除骨赘，外侧仍松弛，故选择半限制性假体置换。胫骨由小到大逐一打孔，注意髓腔内操作，避免骨折端穿出，扩髓至牢固骨咬合，透视观察骨折端位置可。股骨截骨板下前后髁截骨并髁间成形，修整髌骨。安装假体试模，屈伸间隙合适，髌骨轨迹良好，骨折端稳定，再次透视观察骨折端无移位。安装假体（NexGen假体，Zimmer公司），骨水泥仅涂于胫骨平台底面及两翼近端，避免渗入骨折断端。
结果
术后第2d扶拐部分负重，指导功能锻炼，术区伤口一期愈合，无深静脉血栓形成及神经、血管损伤。术后6个月复查示骨折愈合，折端局部无压痛，嘱完全负重，左膝活动度：0°（伸直）=120°（屈曲），影像学检查示左膝关节假体位置良好，骨折愈合，并行右膝置换。
讨论
膝骨关节炎并发胫骨应力骨折病例少见，患者多因对疾病认识不够、经济困难或畏惧手术等耽搁了骨关节炎的早期治疗。应力性骨折的发生与膝关节畸形程度、患者骨质情况的相关性并不统一，据骨折线位置可分为关节内骨折及关节外骨折。Curkovic等曾报道1例骨量正常的老年患者，轻度膝骨性关节炎并发胫骨近端的应力性骨折。Animashawun报道1例39岁的农场工人因轻度膝骨性关节炎并发双膝近端的应力性骨折。这类患者易漏诊，早期X线检查可能骨折线不明显或是不见骨折线。此时，若无法单纯用骨性关节炎所致疼痛来解释患者膝关节周围的疼痛，应采用磁共振检查协助诊断。
目前，对于终末期膝骨关节炎合并胫骨近端应力骨折的治疗方案多样，尤其是合并关节外骨折，其中用带延长杆的胫骨假体一期关节置换已显示出独特优势。但限于病例少见，报道多见于个人或团队经验，其间的一些处理存在差异。对关节外应力骨折不愈合的断端，Mullaii等建议在骨折处另取切口清除断端纤维组织，使断端新鲜化来促进骨愈合，但Mit⁃tal和Rashid均不建议切开清理，依靠胫骨扩髓并断端动力加压复位使骨折获得愈合。而关节外应力骨折内翻位畸形愈合时，Dhillon等提出<15°的内翻畸形可通过关节置换在关节内矫正，不需断端截骨，>15°时需截骨。而Mittal等则认为>30°时才考虑截骨矫正。尽管这一数值大小不同，但遇上畸形愈合的断端影响胫骨扩髓器通过或是关节内无法恢复整条下肢力线时，亦可行截骨术矫正畸形。
不论是骨折不愈合还是已畸形愈合，应用胫骨延长杆类似髓内钉固定的方式稳定断端，骨折远端的旋转稳定性值得我们关注。Mittal等指出，延长杆的直径过细可能是固定不充分而旋转不稳的原因，此时，可取钢板及单皮质螺钉来加强固定。Rashid等却认为，附加钢板的固定增加了创伤，钢板的应力遮挡不利于骨折端动力化，反而影响骨折愈合。推荐尽量扩髓至牢固骨咬合直径，必要时采取胫骨畸形愈合处截骨，甚至是结合同平面的腓骨截骨，让骨折端获得更好的接触与稳定。本病例为骨折不愈合，术中未切开断端清理及断端截骨，未附加钢板螺钉固定，仅依靠胫骨扩髓后调整断端复位，术后复查见下肢力线、骨折处愈合情况及关节活动度均获满意效果。
总之，骨性关节炎合并胫骨近端应力性骨折患者少见，但其治疗棘手，应做到早诊断，早干预。根据患者的身体情况、骨折部位、骨折类型及自身经验，再结合当下优化的假体，如生物型延长杆等，为患者选择创伤小、疗效好的干预方式。
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