一例经胸腔镜切除胸腺瘤合并永存左上腔静脉诊疗分析
患者，女，56岁。X线胸片显示上纵隔占位，无明显临床症状。入院后查胸部增强CT显示右前上纵隔可见一类椭圆形实性肿块，34 mm×36 mm×41 mm，边缘清晰，CT值约为85 Hu，可见均匀强化，考虑胸腺瘤。主动脉弓层面亦可见一类椭圆形软组织密度阴影，行血管重建发现左颈总静脉与左锁骨下静脉汇合后在主动脉弓左外缘下行，绕过左心房左后缘向右汇入右心房冠状静脉窦，诊断为永存左上腔静脉。
2014年4月于全麻下实施胸腔镜手术，经右侧进胸。术中发现胸腺双上极后方无静脉通过，操作空间较大，胸腺静脉直接向上汇入颈根部，路径长容易暴露，处理较为方便，完整切除胸腺及胸腺瘤。术后病理提示胸腺瘤AB型。患者恢复顺利，术后第5天出院。随访至今，无复发。
讨论
永存左上腔静脉(PLSVC)少见，检出率为3%，根据PLSVC引流至心腔的位置可分为：I型：PLSVC引流入冠状静脉窦开口入右心房，冠状静脉窦扩大；Ⅱ型：PLSVC经冠状静脉窦引流入右心房，但与左心房间短路，产生部分右向左分流；Ⅲ型：PLSVC直接引流入左心房，产生右向左分流；Ⅳ型：PLSVC直接连接于左肺静脉。其中I型最常见，约占90%，左颈总静脉与左锁骨下静脉汇合后在主动脉弓与左肺肺门之前向下走行，并接受左上肋间静脉及半奇静脉的血流，穿过心包与冠状窦相连续，再回流右心房，血液动力学无异常，临床可无症状，无需治疗，多系偶然发现。
但由于PLSVC的“缓慢性心律失常”作用及其解剖变异对起搏器置入、体外循环等手术的影响，心内科和心外科对PLSVC报道较多，胸外科鲜有报道。目前我科也仅遇到l例伴有PLSVC的胸腺瘤患者。在常规经胸腔镜胸腺切除手术中，因右侧进胸可以避开主动脉弓及左心室对术野的遮挡，更易暴露上腔静脉与无名静脉，因而大多选择经右侧进胸。
由于胸腺静脉多汇入左侧无名静脉（占67.2%），手术关键在于暴露左侧无名静脉，离断胸腺静脉。通常先从上腔静脉-右心房交界处向上打开纵隔胸膜，分离胸腺右叶外缘，自颈根部游离右叶上级，再向胸腺背侧及左叶上极游离，逐步显露左无名静脉及胸腺静脉。离断胸腺静脉后，完全牵出左上极并将胸腺整片游离达胸腺左叶下极，完整切除胸腺。
而本例由于左颈总静脉与左锁骨下静脉汇合后不能向右斜行汇入右上腔静脉，胸腺双上极后方无静脉通过，操作空间大且安全，胸腺静脉也直接向上汇入颈根部，路径长容易暴露，较易处理。
PLSVC诊断较为容易，诊断方法较多，其中CT检查简单易行，表现为主动脉弓旁出现类椭圆形软组织密度阴影。本例术前胸部增强CT即可发现，并在术中得以明确。随着MSCT技术的成熟，经造影后重建二维图像能更清晰直观地显示异常血管的走向及其与周围血管的关系。也有报道经导管静脉造影、经胸或经食管超声心动图、MRI等用于PLSVC诊断，其中经导管静脉造影检查准确率最高，但为有创性操作。
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