一例水泡疹病例分析
背景
患者，女，84岁，水泡疹。一周前患者右手出现皮疹，之后患者手臂、胸前和腹部也出现皮疹。病灶处无疼痛感，有瘙痒感，患者无法正常进行日常工作。患者无发烧，无创伤史，最近没有旅行。患者一个人生活，用电动代步车帮助其移动。现在日常活动需要家人和护工照顾。
患者病史：100%雌激素受体阳性的转移性乳腺癌，缺血性心脏病，骨质疏松症，慢性肾功能不全。用药阿司匹林，硝酸异山梨醇酯，雷米普利，阿仑膦酸钠联合辛伐他汀和钙补充剂。患者用芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌，最近没有改变药物治疗方案，没有服用非处方药和中草药。
体检和组织检查
体检时，患者身体虚弱，但是没有不良应激，体温：36.9℃；正常心率：88次/分；血压：146/88 mm Hg；呼吸频率：16次/分；双边呼吸音清晰、均等；无心脏杂音；可听见S2心音；新建波动没有移位。
患者腹部质软，无压痛，未检测到明显的肿大。患者右侧乳头有一个较深的、固定的3cm肿块，皮肤起皱。无腋窝淋巴结肿大。最近的乳房检查与上次检查记录相比没有改变。
皮肤检查发现患者右臂、胸前和腹部出现一些张力性大疱，剥脱性丘疹和水疱，大小从几毫米到3cm不等（图1和图2）。这些大疱和水疱都起于红斑，内有清晰的液体，没有观察到粘膜受累，没有查到尼氏征（看似健康的皮肤被摩擦后起泡）。
图1
图2
实验室检查显示，红细胞沉降率、抗核抗体滴度和C反应蛋白水平均正常；患者血红蛋白水平12.7 g/dL，轻度嗜酸性粒细胞增多症0.48×109 细胞/L；血液尿素氮水平28 mg/dL；肌酐水平2.1 mg/dL；肝功能测试无明显变化。
问题1：基于上述信息和图片，可能的诊断是什么（注意患者年龄）？
A. 大疱性类天疱疮
B. 疱疹">带状疱疹
C. 寻常型天疱疮
D. 固定性药疹
E. 大疱性脓疱病
讨论
该例患者的诸多症状都指示大疱性类天疱疮。年龄较大；皮肤病变的临床表现；有瘙痒感、无痛的皮疹亚急性发作等都与大疱性类天疱疮的诊断一致。取皮肤活检样本做常规组织学、直接的免疫荧光和间接免疫荧光检查，结果都证实了这一诊断。表皮下水疱的病理组织学检查显示，真皮层富含嗜酸性粒细胞的炎性细胞浸润（图3）。拭疱液病毒和细菌培养呈阴性，排除了感染性疾病（如带状疱疹）。
图3
大疱性类天疱疮是西方国家最常见的有水泡的自身免疫性疾病。在法国和的德国，每百万人约6-7人发病，该病在美国的发病率尚不清楚。该病是相对良性的情况，呈一个阴晴圆缺的过程，缓解和复发反复发作。最常见的是侵袭老年人，也可见于年轻人和婴儿。
大疱性类天疱疮患者的免疫球蛋白G自身抗体攻击皮肤基底膜区，引起炎症反应，激活补体系统。已被识别的两种主要的抗原靶是大疱性类天疱疮抗原1（一种230-kd蛋白质）和大疱性类天疱疮抗原2（一种180-kd蛋白质），他们都是半桥粒的成分，使中间丝与基底膜连接。
在这些抗原中，大疱性类天疱疮抗原2被认为大疱性类天疱疮病理生理学的主要原因。对动物的研究表示，抗体诱导的只针对大疱性类天疱疮抗原时，不会出现水疱。在对这些病例皮肤组织病理学研究中，发现了典型的嗜酸性粒细胞，他们通过嗜酸性粒细胞特异性趋化因子的活动迁移到损伤区域。
白介素16是大疱性类天疱疮患者血清中浓度较高的另一种细胞素，它刺激CD4辅助性T细胞，上调白细胞介素-2受体。
大疱性类天疱疮急性和亚急性发作时出现紧张的、圆形或椭圆形的水泡和囊泡。在大疱出现前数天、数周甚至数月可出现奇痒难耐的荨麻疹病变。大疱性类天疱疮的病灶或为局部或遍布全身，常累及四肢屈区，腹部，胸部，大腿内侧。可能有粘膜受累，但不常见。病变愈合时不结痂。
尼氏征常见于天疱疮，也偶见于类天疱疮。尼氏征是指应用温和的施压将深层真皮与浅层皮肤分离。
病史和体检对确诊大疱性类天疱疮和检查其病因很重要。药物诱发大疱性类天疱疮较容易辨认，有很多病因，包括：利尿剂、抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂，常停药以防止复发。
一些证据表明了大疱性类天疱疮与癌症有联系。然而，在年龄和性别匹配的对照组中，并未发现大疱性类天疱疮本身可增加癌症的发病率。Gül及其同事描述了这样一例：62岁女性乳腺癌伴骨转移患者出现大疱性类天疱疮。大疱性类天疱疮是一种好发于老年人的疾病，当然这一人群也易患癌症。因此，应彻底地检查是否存在相关的癌症。
下列四项标准中符合三项时即可确诊大疱性类天疱疮：
（1）年龄> 70岁；
（2）没有萎缩性瘢痕；
（3）没有粘膜受累；
（4）头颈部没有明显的大疱性病变。
当运用免疫电镜证实时，上述标准敏感性为90%，特异性为83%，阳性预测值为95%，及以免疫印迹法为标准证实时，敏感性为 86%，特异性为90%，阳性预测值大于95%。因此，建议采用直接免疫荧光法和血清学分析来排除65岁以上出现皮肤瘙痒症状的患者患大疱性类天疱疮的可能。
大疱性类天疱疮的临床鉴别诊断广泛，包括寻常型天疱疮、线性免疫球蛋白A病，大疱性表皮松解、大疱性红斑狼疮以及疱疹样皮炎。水疱疹也可见于脓疱病，急性病毒感染、药物皮疹和带状疱疹。患者病史和体检将有助于缩小鉴别诊断的范围。患者年龄，体征，水疱分布和本质（即紧张或松弛）都有助于确诊。不过，最终需要做检测，包括免疫荧光研究，组织病理学检查，和病毒和细菌拭子检查。
对70例大疱性类天疱疮患者的线性研究中，血清的间接免疫荧光法检查显示出人体皮肤或猴食管基底的基底膜带的循环抗体。水疱的皮肤活检一般表明嗜酸性粒细胞浸润，病灶邻近的正常皮肤的直接免疫荧光法检查显示，基底膜带的IgG和C3呈线状沉积。
大疱性类天疱疮的其他变体包括妊娠性类天疱疮和瘢痕性类天疱疮。妊娠性类天疱疮发生于女性怀孕期间，患者腹部，躯干，四肢出现大疱或荨麻疹皮损，伴有粘膜受累。胎儿不会受到影响，分娩后症状消退，但将来怀孕时可能会复发。瘢痕性类天疱疮几乎不累及皮肤，趋向于侵袭黏膜，眼和口咽部受累，可导致结痂，以及明显的失明和气道阻塞的发生。
大疱性类天疱疮的治疗选择包括高效局部类固醇，口服类固醇激素（强的松0.5-1mg/kg/d），抗生素，类固醇激素免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、氨甲喋呤），血浆置换和注射免疫球蛋白。对于患骨质疏松症风险较高的患者，应考虑钙和有双膦酸盐的维生素D补充剂。对于急性发病患者或广泛性皮肤受累的患者，应进行补液，体温调节和感染管理。
大多数大疱性类天疱疮患者都是老年人，可能有多种合并症或在服多种药物。治疗应仔细定制，以尽量减少副作用并充分控制疾病。
Khumalo及其同事的系统性回顾发现，强效的局部类固醇对大疱性类天疱疮患者来说既安全又有效，比口服类固醇药物治疗引发的全身性副作用少。外用丙酸氯倍他索霜0.05% (40 g/d)广泛性大疱性类天疱疮患者来说，在疾病控制和不良事件记录方面比口服泼尼松龙(0.5 mg/kg/d)有效。一项随机对照试验表明，其对中度大疱性类天疱疮患者也同样有效。因此，外用丙酸氯倍他索霜比口服糖皮质激素更受欢迎，作为大疱性类天疱疮的一线治疗药物。
类固醇治疗的副作用包括糖尿病、消化性溃疡、青光眼、白内障形成和粒细胞缺乏症。大疱性类天疱疮患者的预后一般良好。疾病缓解期为治疗1-5年不等。
本例中该患者用高效外用类固醇进行治疗，结局较好。已停药数周，定期随访。
问题2：假如你在为一位女性患者做检查，怀疑大疱性类天疱疮。最可能出现下列哪项检查结果？
A. 粘膜受累
B. 水疱紧张
C. 病灶愈合，有瘢痕样病变
D. 发热
E. 皮节分布
问题3：
假设患者，男，76岁，22个月前胳膊肘和膝盖出现水疱皮疹。皮疹处有疼痛感，限制患者活动。病史：患者过去曾出现过类似症状。组织病理学分析和直接免疫荧光法证实诊断为大疱性类天疱疮。下列哪项是该患者主要的治疗手段？
A. 类固醇
B. 氨甲喋呤
C. 血浆置换
D. 静脉注射免疫球蛋白
E. 硫唑嘌呤
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