一例胃旁路减肥术后全身皮肤松垂整形术分析
患者男性，23岁，因全身大面积皮肤松弛下垂及折叠摩擦、弹性差3年于2014年2月10日入院行形体塑形。患者3年前因肥胖症行腹腔镜Roux-en—Y分流胃旁路（Rouxen-Y gastric bypass，RYGP）减肥手术治疗，体重由170 kg降至76 kg，并保持1年无改变。
既往有哮喘病史20余年，长期服药治疗。体检：站立位自腋区到肘部呈“袖状”上臂，明显处皮肤下垂4～6 cm，乳房区皮肤松弛下垂，腹壁皮肤下垂折叠约5 cm，臀部及大腿皮肤松弛皱褶。超声心动图检查：（1）心内结构未见异常；（2）T1（轻）；（3）左室舒张功能降低。
心电图检查：（1）窦性心律不齐；（2）偶发房性早搏。血常规：白细胞计数9.28×109/L，红细胞计数4.18×1012/L，血红蛋白123 g/L，血小板计数216×109/L。生化常规：K+3.58 mmol/L，Na+143 mmol/L，Cl—104 mmol/L，葡萄糖4.74 mmol/L，尿素氮4.06 mmol/L，总蛋白58.7 g/L，清蛋白37.2 g/L，清蛋白/球蛋白为1.73。胸部x线检查未见异常。
入院诊断：（1）减肥手术后全身大面积皮肤松弛症；（2）哮喘。
因患者伴有长期哮喘病史及长期服药治疗史，我们根据患者机体代谢情况选择了分部位多次手术方式。2014年2月12日患者在全身麻醉下行双上肢及双侧乳房皮肤松弛畸形整形术。术前外展抬高双臂90°，沿尺侧设计w形切口，标记需切除松弛皮肤面积。在乳头与胸骨切迹中点连线上方18 cm处设计新的乳头位置，采用垂直单蒂法切除乳房区多余松弛皮肤，术区注射含1：200 000肾上腺素的生理盐水以减少术中出血量。双上臂手术于浅筋膜层进行分离，切除多余松弛皮肤，z形缝合切口，术后加压包扎。
2014年2月18日患者在全身麻醉下行腹壁整形术。设计由耻骨联合上缘经腹股沟韧带至髂前上棘的弧形切口，站立位标记需切除皮肤范围。分离区域注射含1：200 000肾上腺素的生理盐水，术中沿腹直肌及腹外斜肌筋膜浅面向上分离至剑突下及肋下缘，外侧分离至腋中线，保存脐部直径3 cm皮肤并固定脐于腹正中线距耻骨联合14 cm处。术中用丝线缝合折叠收紧腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，将皮瓣向下牵拉固定于下缘切口，切除多余的皮肤，术后腹部加压包扎。
2014年2月24日患者在全身麻醉下行双侧大腿皮肤松弛整形术。术区设计w形切口，标记大腿内侧需切除皮肤，大小约30 cm×15 cm。分离层面注射含1：200 000肾上腺素的生理盐水减少术中出血量，于深筋膜浅层切除多余皮肤，z形缝合切口，术后加压包扎（图1）。
图1 减肥术后3年全身大面积皮肤松弛下垂及折叠摩擦、弹性差患者形体塑形前后照片：A示术前乳房照片；B示术后乳房照片；c示术前上臂照片；D示术后上臂照片；E示术前腹部照片；F示术后腹部照片；G示术前双侧大腿照片；H示术后双侧大腿照片
患者围手术期均给予治疗哮喘、纠正低蛋白及电解质紊乱、加强营养支持等治疗。术后术区加压包扎减少死腔、减轻水肿、预防血肿，药物预防深静脉血栓形成，根据张力情况分别于术后12—16 d拆线，并使用抑制瘢痕增生药物。
讨论
肥胖症患者容易伴发多种其他疾病，如心血管疾病（心脏病、高血压、卒中）、糖尿病、骨关节退行性变、癌症（如子宫内膜、乳腺和结肠）、心理及情绪方面的疾病，目前肥胖症已被世界卫生组织列为全球引起死亡的风险因素之一。腹腔镜减肥手术（袖状胃切除术、RYGP减肥手术）是肥胖及代谢病综合征治疗的重要手段。
尽管减肥成功，然而术后的皮肤松弛、形体畸形等情况仍给患者带来严重的心理阴影。皮肤具有通过自身的胶原蛋白及弹性蛋白自主回缩的能力，其收缩的强度取决于患者的年龄、体重减轻的程度和速度。减肥术后早期，全身皮肤可通过自身收缩减少松弛。后期伴随营养成分摄入限制，导致脂肪细胞容量减少，机体成纤维细胞合成胶原纤维的能力降低，皮肤失去大量的胶原蛋白及弹性蛋白，继发皮下组织中连接网状真皮下方与筋膜的纤维小梁缺乏胶原纤维及弹性纤维的支撑，皮肤松弛加重。
在重力作用下失去胶原纤维及弹性纤维支撑的皮肤在筋膜连接处逐渐形成不可逆的松弛下垂并伴随皱褶出现，如在乳房外延区、胳膊、肩胛下区、下胸部、腹部、臀部及大腿等处出现全身皮肤松弛及折叠畸形，继而出现一系列并发症，包括心理及生理问题。
美国约2/3的RYGP减肥手术后患者会要求行全身塑形，包括“袖状”臂整形、背部及腹壁整形、乳房提升固定、大腿及臀部提升术。减肥患者术前由于肥胖症常伴发其他疾病，尽管减肥术后伴发的疾病有所减轻或消失，但围手术期仍应综合考虑全身情况，整形的时机应选择减肥手术后超过1年者，此时患者的体重基本稳定，RYGP减肥手术带来的营养缺失基本职确。患者减肥术后大部分吸收微量元素的器官废用，导致铁、钙、叶酸、维生素B、维生素D等营养终生缺乏旧圳。
故与传统的塑形术相比，手术减肥患者具有围手术期长、机体营养代谢障碍需调整、手术操作较复杂等特点。RYGP减肥手术后行皮肤松弛整形术围手术期的注意事项有以下方面：（1）整体评估患者的形体畸形及伴发疾病，个性化设计手术方案，可以分次、多次实施手术。（2）术前根据不同体位精确测量评估需切除的皮肤宽度、皮下脂肪厚度。对于局部皮下脂肪肥厚者，可前期先行脂肪抽吸术去除局部脂肪组织，避免术后脂肪液化、残余皮肤松弛、外观臃肿及增加再次手术矫形风险。（3）术前设计尽可能选择横向简单的切口，最大限度地切除多余皮肤，减少切口瘢痕增生。注射含有肾上腺素的肿胀液促使术区血管收缩，减少分离时的出血量。（4）处理“袖状”上臂手术分离皮瓣时应尽可能在浅层分离，避免损伤深部的血管及神经。腹壁分离应在肌筋膜浅层，去除深层脂肪组织及闭合死腔，避免出现脂肪液化、坏死。针对腹壁松弛情况折叠腹外斜肌及腹直肌筋膜。缝合折叠脐周筋膜，修复由于肥胖造成的脐血管扭曲拉长及脐周筋膜相对薄弱情况，避免出现脐疝。（5）注意切口缘的减张缝合，避免高张力下缝合切口，减少术后切口瘢痕增生，加强术后加压包扎，促进死腔闭合。（6）术后定期评估形体美学效果，对再次手术修复具有一定的指导意义，可达到更好的形体美学效果。
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