一例阿替卡因肾上腺素下颌浸润麻醉致暂时性面瘫病例...
一例阿替卡因肾上腺素下颌浸润麻醉致暂时性面瘫病例分析
局部麻醉是口腔科日常诊疗常用的无痛技术，主要分为阻滞麻醉和浸润麻醉。口腔局麻引起面神经功能障碍的发生率虽较低，但是文献报道仍不少，主要集中于下牙槽神经阻滞和上牙槽后神经阻滞麻醉引起面神经症状的报道。我们近期在临床上遇到1例因行阿替卡因肾上腺素下颌局部浸润麻醉后致暂时性面瘫（面神经下颌缘支麻痹）的患者，现报告如下，并对相关文献进行回顾分析。
1病例报告
女，28岁，主诉左下后牙隐痛1年余，加重半月。既往史:左下后牙因龋充填史，无系统性疾病。查体见：颌面部无明显异常，45牙冠大面积银汞充填，叩痛（±）、松动（-），45-46间牙龈乳头暗红色。X线提示，充填物近髓，根尖未见异常。诊断为慢性牙髓炎。
以4%阿替卡因肾上腺素注射液（必兰麻）行局部浸润麻醉：45颊侧前庭沟进针，回抽无血注麻醉药1.0mL。麻醉显效后，开髓、揭髓室顶，拔髓，扩根。注射后约30min，患者诉左下唇异常。检查见左侧口角下垂，不能鼓腮、紧闭下唇；无闭眼不全、额纹消失。考虑：必兰麻引起暂时性面瘫，予以解释，嘱观察。
2结果
约3h后，随着局麻药效的消退，患者左侧面部表情肌恢复正常。随访2a，面神经功能无异常表现。
3讨论
面神经是以运动神经为主的混合神经，分为颅内段和颅外段，主要支配面部表情肌、传导舌前2/3味觉及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺分泌。面神经出茎乳孔后，主要分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。从组织学角度讲，外周神经由神经外膜包绕成束的神经纤维而成，每一根神经纤维均由基底层、胶原纤维以及神经内毛细血管组成的结缔组织层所包绕。感染、肿瘤、损伤等各种病理因素均可引起面神经功能障碍。
面瘫也称为面神经麻痹（facial nerve palsy），分为外周型和中枢型2类。口腔科局麻引起的面神经麻痹基本为外周型。暂时性面瘫是口腔局麻的并发症之一，一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉，由于注射针偏向后不能触及骨面，或偏上越过下颌切迹而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫，也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。根据发作的急缓程度又可分为即刻型和延迟型，即刻型是指面神经麻痹通常发生在麻醉数分钟内，并在3h以内恢复者，通常由麻醉药物扩散至面神经分支而引起的暂时性麻痹。延迟型是指面神经麻痹症状出现于局麻术后数小时至数天内，其恢复时间通常在24h至数月，通常认为与神经反射性痉挛、缺血性神经炎等有关。除暂时性面瘫外，口内局部麻醉可并发贝尔面瘫（Bell’s palsy）、腭垂麻痹、舌神经损伤、鼓索神经功能紊乱引起的味觉功能障碍，以及暂时性失明、复视等眼部并发症。
阿替卡因肾上腺素属酰胺类局麻药，以扩散性强、起效快、麻醉效果好等著称，在口腔临床上应用广泛。本例患者为年轻女性，麻药敏感性好。从解剖角度分析，可能面神经下颌缘支与注射点位置较近，注入麻药过多，致使药物扩散至面神经所致。故仅有下颌缘支麻痹的症状，而没有眼睑闭合、额纹消失等其他面神经分支麻痹表现。本例患者经观察后在短时间内恢复正常，而文献中关于口腔科局麻引起的延迟型外周面神经麻痹、贝尔面瘫的报道亦不少见，值得口腔临床医师重视。
Ling曾报道1例22岁中国男性在下牙槽神经阻滞麻醉后行左侧下颌阻生第三磨牙拔除术，术后第13天发生左侧面瘫，诊断为口腔局麻引起的外周面神经麻痹，予以氟羟泼尼松龙（triamcinolone）治疗，4周后面神经功能完全恢复。Vasconcelos等报告1例21岁年轻女性在拔除低位阻生的右下第三磨牙次日，发生贝尔面瘫，予以复合胞二磷胆碱（citidine）与尿嘧啶核苷（uridine）药物治疗，3个月后面部恢复正常。另有一些病例则被转到神经内科等科室予以相应的治疗。
关于口腔局麻引起面神经功能障碍的原因，文献报道中不尽相同。目前主要认为，注射引起的局麻药物作用于面神经，使之麻痹。由于局麻药内常含有肾上腺素，可引起血管收缩，导致神经缺血。此外，局麻穿刺可造成神经创伤、血肿、局麻毒性反应等神经损伤。也有学者认为，可能是激活了潜伏的病毒，导致神经感染所致。虽然面部神经方面的并发症较少见，但是口腔科医师仍需了解局部麻醉可能会引起面瘫。一旦发生面瘫，应根据具体情况作出相应的告知、处理和建议，必要时请神经内科诊治。此外，及时随访很有必要。总体而言，局麻引起的面瘫常能较快恢复正常，但也有一些患者恢复时间较长，需要几个月至半年时间。
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