一例维持性血液透析患者踝部内瘘影响心功能病例分析
病例资料
患者女，42 岁。7 年前被诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（尿毒症期）”，接受右侧颈内静脉临时置管建立血管通路行血液透析治疗，数天后接受右前臂动静脉内瘘成形术。随后的数年间，患者曾8 次因内瘘血管栓塞接受左前臂或右前臂动静脉内瘘术，左侧或右侧股静脉临时置管血液透析。5个月前再次出现内瘘丧失功能，因双侧前臂血管耗竭，遂行右臂肘部动静脉内瘘，术后内瘘杂音响亮。但右臂逐渐出现肿胀，右侧胸壁浅表静脉迂曲可见。
右上肢静脉造影检查示：腋静脉近心端或头臂静脉血栓形成。股静脉造影示：右侧髂总静脉狭窄且导丝无法通过。CT血管成像示：考虑右侧头臂静脉栓塞可能，不除外左侧头臂静脉远端分叉处血栓形成可能。遂于左下肢行踝部大隐静脉与胫后动脉的动静脉内瘘手术。术后内瘘震颤明显，未见左下肢出现明显缺血、肿胀。为避免同侧股静脉置管影响踝部内瘘成熟，内瘘成熟期间，继续右上臂穿刺血液透析治疗。踝部内瘘于手术8周后穿刺，血流量可达250 ml/min，并结扎肘部内瘘。至2016 年7 月踝部内瘘已使用3 个月且效果良好。行心脏及血管彩超观察对心脏影响。患者平静呼吸，测量在卧位内瘘开放、卧位内瘘压闭、立位内瘘开放等3种状态时的射血分数（EF）、左室短轴缩短率（FS）、心搏出量（SV）、心率（HR）、心输出量（CO）、左股总静脉峰值流速及内径等指标见表1。
讨论
下肢内瘘通常是在上肢血管通路耗竭时才被考虑。报道较多的为大腿部位自体或人工血管移植内瘘，前者需要将大隐静脉或股静脉完全剥离并重新转位安放，手术复杂，创伤较大。后者长期通畅率低于自体内瘘。踝部内瘘的文献报道较少，起初血管开放乐观，且无严重并发症发生，但血管的长期开放结果未知。大隐静脉小腿段比较表浅且笔直，因此踝部内瘘容易穿刺，而且还留有继续大腿大隐静脉内瘘的余地。该患者术后无足部缺血及窃血的现象，内瘘使用之前无下肢肿胀发生。但初始穿刺后，下肢远端轻微肿胀。在排除近心端狭窄后，考虑由于大隐静脉小腿段外侧的小腿肌肉群张力较小，踝部内瘘使用完毕拔内瘘针后压迫不当容易渗血，所以采取延长内瘘压迫时间的措施，另鼓励患者非透析日适当活动，促进血液回流及侧支循环建立。目前下肢未再出现肿胀。
动静脉内瘘建立后，静脉内血流量明显增加，血流动力学发生明显变化，增加了维持性血液透析患者发生心衰竭等心血管并发症的风险。研究发现动静脉内瘘患者有较低的病死率，但可明显增加CO。患者在卧位内瘘开放和压闭两种状态时，EF、FS、SV、HR、CO 值无明显变化，提示踝部动静脉内瘘不明显增加心脏负担。而大隐静脉为容量血管，患者立位时，股静脉直径较卧位时增加，血流降低不明显，EF、FS、SV、CO值较之前两组亦无明显变化，提示改变体位后，踝部内瘘未对心功能产生额外影响，并未造成明显下肢静脉回流障碍。但踝部内瘘对心脏的远期影响有待进一步研究。
