一例喉不典型类癌病例分析
病例简介
患者男，61 岁，主因“咽异物感 3 个月，声音嘶哑 1 个月”于 2015 年 9 月 14 日入院治疗，伴吞咽痛，偶咳嗽、咳痰，病程中无呼吸困难，无胸痛、咯血，无明显体重减轻等症状。吸烟史 30 年 ，20 支/d，戒烟 6 年。
纤维喉镜示：右喉室近披裂处可见一孤立红色肿物，直径 2.0 cm，表面光滑，右侧声带显示不全，左侧声带活动好，双梨状窝未见明显异常（图 1）。颈部浅表淋巴结未触及肿大。
图 1 右侧室带红色肿物（箭头），直径约 2.0 cm，表面光滑，宽基底
入院诊断：喉肿物。试局麻纤维喉镜下钳取肿物，因肿物质韧、光滑，且患者咽部反射明显，配合欠佳，钳取失败，未行术前活检。患者完善相关术前检查，无手术禁忌证于 2015 年 9 月 16 日在全麻下行支撑喉镜下喉肿物切除术。
术后病理肉眼观：灰红色肿物样组织一块，大小 2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，包膜完整，表面光滑，切面灰红灰白，质硬。
镜下观：复层鳞状上皮下见圆形上皮性肿瘤呈巢片状排列，间质血窦丰富，灶状出血，细胞未见明显异性，核分裂象多见，切缘未见肿瘤（图 2）。
图 2 肿瘤细胞呈巢状排列 HE ×100
免疫组化：细胞角蛋白 CAM5.2、嗜铬颗粒蛋白 A（CgA）、突触素（Syn）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）、癌胚抗原（CEA）免疫反应阳性，Ｋi-67（＋30％）（图 3）。
图 3 瘤细胞胞质CgA 阳性 SP法×400
病理诊断：喉不典型类癌。患者切口一期愈合，呼吸、进食恢复可，因患者自身原因未二次手术行扩大切除，颈淋巴清扫，亦未行放化疗，临床康复予出院。
2015 年 12 月 1 日来院复查，患者一般情况可，纤维喉镜示：手术区域愈合良好，未见明显新生物形成（图 4）。颈部未触及肿大淋巴结及异常肿物。不典型类癌属神经内分泌肿瘤，多见于胃肠道，遂建议患者行胃肠镜检查，发现肠道新生物形成，切除活检，病理诊断为低分化腺癌，就诊于山西省肿瘤医院，行胃癌根治术，术后予替吉奥、奥沙利铂全身化疗 5 周期，目前仍在接受化疗治疗。电话随访 13 个月余，患者喉部未复发。
图 4 术后复查，手术区域（箭头）未见明显新生物形成
讨论
神经内分泌肿瘤是一类通过摄取胺前体物质，经脱羧作用，合成、贮存、分泌胺及多肽激素的异质性肿瘤，约占恶性肿瘤的 20％，可发生于人体不同组织器官中，其中以胃肠胰神经内分泌肿瘤最为常见，约占所有神经内分泌肿瘤的 55％～70％ 。耳鼻咽喉原发神经内分泌肿瘤临床少见，发生于喉的神经内分泌肿瘤则更少见，约占喉肿瘤的 1％。2005 年 WHO 对头颈部神经内分泌肿瘤分类为：典型类癌、不典型类癌、小细胞癌、副神经节瘤。2011 年 Ferlito 等将神经内分泌肿瘤分为 4 类，分别是：典型类癌（Ⅰ级，高分化），非典型类癌（Ⅱ级，中分化 ），小细胞神经内分泌癌（Ⅲ级，低分化），大细胞神经内分泌癌（Ⅲ级，低分化）。
80％～90％ 喉神经内分泌肿瘤属声门上型，好发于50～70 岁男性，既往长期吸烟史，早期多因咽部不适、喉异物感、声音嘶哑就诊，晚期可出现呼吸困难、吞咽困难、咯血等症状。喉不典型类癌多发生于声门上区浆液黏液腺导管，以咽痛、声嘶为主要表现，而远处皮肤转移、疼痛为其特殊表现，不典型类癌还可表现为类癌综合征。喉不典型类癌为侵袭性恶性肿瘤，可转移至颈部淋巴结，也可扩散至肝、肺、皮肤等远隔部位。主要与头颈部鳞状细胞癌、腺癌、典型类癌、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、嗅母神经细胞瘤、喉髓外浆细胞瘤等相鉴别。
喉神经内分泌肿瘤的诊断主要依据光学显微镜下神经内分泌形态的显示，以及免疫组化神经内分泌标志物的阳性表达。不典型类癌多为黏膜下肿瘤，直径 0.3～4.0 cm，肉眼观呈息肉样、带蒂样或结节样，光镜下细胞成巢样、小梁样、腺样等排列，肿瘤细胞较大，细胞核呈空泡状，核仁明显，核分裂象多见。目前免疫组化标记物常用神经内分泌标记物（突触素、嗜铬素A、CD56），神经肽标记物（降钙素、生长抑素），上皮性标记物（癌胚抗原、上皮细胞膜抗原）及低分子量细胞角蛋白，均为阳性表达，可辅助诊断。
喉不典型类癌的治疗以部分或全喉切除术、选择性或治疗性颈淋巴清扫术为主，术中通常需行气管切开术。另有文献报道，亦可根据原发部位的不同选择微创低温等离子切除术，该手术范围小，创伤小，无需气管切开，可保留喉功能，不过该方法远期疗效有待观察。虽不典型类癌对放化疗不敏感，部分文献仍建议进行放化疗辅助治疗。不典型类癌 5 年生存率约为 50％，但随着时间生存率降低。
本病例为发生于喉室的不典型类癌，按头颈部肿瘤分期为 T1N0M0，因其症状、体征不具有特殊性，误诊为良性肿瘤，总结经验：对此类巨大肿物术前需行活检明确肿瘤性质，及喉 CT 或 MRI 明确肿瘤范围，进而选择合适的手术方式，术中应行肿瘤切缘冰冻病理，确保切缘安全。因其好发于胃肠道，患者遂行胃镜检查，发现肠道低分化腺癌，提示我们除关注本科肿瘤，还应兼顾肿瘤其他好发部位，对发现新病情有一定意义。
